кожи развивается из клеток, продуцирующих темный пигмент меланин, которые располагаются преимущественно в базальном слое эпидермиса. Наиболее часто опухоль локализуется на открытых участках тела — нижних конечностях, коже головы и шеи. Помимо кожи, меланомы нередко поражают орган зрения, слизистые оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, прямой кишки. Другие локализации опухоли казуистически редки. Характерна исключительно высокая степень злокачественности меланом, что является причиной повышенного внимания онкологов к проблеме лечения этих новообразований. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения и знание врачами разных специальностей клинических проявлений меланом и предмеланомных процессов, тактики их лечения. У жителей России меланома встречается сравнительно редко и составляет около 1% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. Заболеваемость женщин несколько выше, чем мужчин. У значительного числа больных меланома развивается на месте пигментных невусов и одной из причин возникновения новообразования служит травма. В связи с этим следует отметить недопустимость нерадикального, «косметичного» удаления пигментных образований кожи. Безусловному удалению с последующим обязательным гистологическим исследованием подлежат меланомоопасные невусы; их удаляют в пределах здоровой кожи, отступив не менее 0,5 см от видимого края опухоли. К меланомоопасным пигментным образованиям относятся меланоз Дюбрея (малигнизация наступает в 80% случаев), диспластические невусы (предшественники меланом), гигантский пигментный невус (малигнизация наступает примерно в 13% случаев), голубой (синий) невус, невус Ота, пограничный и смешанный (сложный) невусы, ювенильная меланома (веретенок-леточный невус, эпителиоидный невус), пигментный внутридермальный невус, лентиго. Каждый из указанных видов пигментных образований имеет свои клинические характеристики, что позволяет онкологу своевременно выявлять предмеланомные процессы и проводить их адекватное лечение. Меланома кожи появляется чаще в возрасте 30-50 лет. Внешние проявления меланомы разнообразны: опухоль может выглядеть как темное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папиллома-тозных разрастаний, иметь грибовидную или неправильную форму. Чаще выявляется одиночная опухоль, иногда встречаются два (или1 несколько) слившихся узлов. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, покрытой атрофированным эпидермисом или изъязвленной. Окраска меланомы колеблется в широких пределах — от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до редко встречающихся беспигментных (амеланотичных) новообразований, лишенных видимого пигмента. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в центре, усиленной по периферии. Размеры первичной опухоли варьируют от точечных до довольно крупных узлов. Среди злокачественных мела-ном могут быть формы с относительно медленным развитием и метастазированием только в регионарные лимфатические узлы и молниеносные — с быстрым гематогенным метастазированием. Изменение цвета пигментного невуса, начавшийся рост образования, изъязвление, наличие мокнутия, кровоточивости, воспалительных изменений в окружающих тканях являются клиническими признаками озлокачествления. В зависимости от глубины инвазии опухолевых клеток в кожу различают 5 стадий меланомы. Большое практическое значение имеет глубина инвазии опухолью различных слоев кожи (по Кларку), что коррелирует с развитием метастазов. Уровни инвазии I (in situ), II (вовлечение сосочкового слоя) и частично III (проникновение до ретикулярного слоя) характеризуют ранний диагноз заболевания. Степень IV (проникновение в ретикулярный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют о позднем диагнозе. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60-80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и другие факторы. Метастазы меланомы обычно первоначально возникают лимфогенно в регионарные лимфатические узлы и кожу, а также гематогенно, с преимущественной локализацией метастазов в легких, печени, костях, других органах и тканях. Метастазирование меланом лишено каких-либо закономерностей и может возникнуть в любые сроки после выявления первичной опухоли или проведенного по этому поводу лечения. У 2-6% больных при наличии морфологически доказанных метастазов меланомы первичный очаг остается нераспознанным.
Диагноз меланомы устанавливают на основании результатов ряда комплексных методов исследования, среди которых основным является правильная оценка клинических симптомов.. Немаловажное значение имеют результаты таких дополнительных исследований, как радиометрия с использованием индикации опухоли радиоактивным фосфором, термодифференциальный тест, определение меланурии, цитологическое изучение мазка с поверхности изъязвленного новообразования. Материал для цитологического исследования с поверхности опухоли берут осторожно, не травмируя при этом новообразование. Возможность такого исследования обусловлена особенностями строения меланом, которые характеризуются слабо выраженным сцеплением между опухолевыми клетками, что может способствовать раннему и быстрому их отрыву под влиянием любой, даже незначительной травмы. В связи с этим биопсия опухоли при подозрении на меланому не рекомендуется. Необходимо подчеркнуть, что важно своевременно заподозрить наличие меланомоопасного пигментного образования или меланомы и направить больного в онкологическое учреждение для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения.
Лечение. Планирование лечебных мероприятий при меланоме зависит от ряда факторов и должно быть индивидуальным. Используют в основном хирургические и комбинированные методы, а также химиотерапевтические и химиоиммунологические способы воздействия при распространенных фазах болезни. До начала лечения необходимо провести полное клиническое обследование больного с привлечением инструментальных методов, включая УЗИ печени, регионарных лимфатических узлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В настоящее время показано, что меланомы следует иссекать электроножом, отступя на 1,5-2 см от видимого края опухоли с учетом ее локализации и формы, включая в блок удаляемых тканей подкожную клетчатку и подлежащую фасцию. Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи широко удаляют в едином блоке: первичный очаг с зоной тканей, в которых располагаются отводящие лимфатические сосуды и метастатические узлы. Комбинированное лечение меланомы кожи включает лучевое и хирургическое воздействия. Формы сочетания двух указанных факторов различны. Наиболее часто используется предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим удалением опухоли, реже — операция с облучением операционного ложа. Считают, что операция, выполненная в период лучевого повреждения меланомы, безопаснее с точки зрения абластики, так как при этом снижается опасность диссеминации опухолевых элементов. Операцию выполняют через 3-3,5 нед после ликвидации лучевых изменений кожи. При втором варианте комбинированного лечения облучение проводят после хирургического удаления опухоли. Лучевая терапия на область операционного поля проводится после снятия швов. Выбор методики облучения и суммарная доза устанавливаются в зависимости от объема выполненной операции, особенностей первичной локализации опухоли и своеобразия каждого случая. Обычно доза лучевой терапии составляет 40-50 Гр. • Меланомы нередко локализуются в области головы и шеи, где возможность их широкого иссечения бывает ограничена. В этих случаях, а также при отказе больного.от хирургического лечения выполняют крио-деструкцию опухоли. Для лечения распространенных форм меланом изучаются возможности лекарственной терапии, иммунологических воздействий и их совместного применения. В частности, предлагаются разнообразные комбинации противоопухолевых препаратов различного механизма действия (метилнитрозомочевина, вин-кристин, актиномицин D и др.). Химиотерапия в данном случае не излечивает заболевание, но приводит в 20-30% случаев к объективной регрессии метастазов, а иногда и их полному рассасыванию. Изучаются возможности иммунотерапии и химиоиммунопрофи-лактики рецидивов и метастазов, основанные на том, что данная опухоль относится к наиболее иммунозави-симым новообразованиям.
Прогноз при меланомах в целом плохой и зависит от ряда факторов: размера опухоли, глубины ее прорастания в кожу, формы роста, локализации, наличия метастазов. 5-летняя выживаемость при широком иссечении поверхностных меланом небольших размеров (до 2 см) составляет около 70%, при наличии регионарных метастазов этот показатель снижается до 15-20%, а при отдаленных метастазах прогноз очень плохой. Необходимо своевременно диагностировать и устранять предмеланомные процессы, чтобы тем самым не допускать развития опухоли или проводить адекватное лечение на ранней стадии ее развития.
