При этом четкой взаимосвязи между клиническими и морфологическими признаками не выявлено, однако и те и другие коррелируют с наличием желчнокаменной болезни.
Этиология, патогенез.
Хроническое воспаление стенки желчного пузыря в большинстве случаев связано с желчнокаменной болезнью или ее осложнениями (см. главу Хирургические болезни).
Причиной хронического бескаменного холецистита могут быть паразитарные инфекции (лямблиоз и др.), бактериальная флора (кишечная палочка, стрепто-, стафилококки и др.), реже заболевание развивается в результате сепсиса, травмы, ожогов. Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит контактным (из кишечника), гематогенным или лимфогенным путем.
Предрасполагающим фактором возникновения бактериального холецистита является застой желчи в желчном пузыре вследствие желчнокаменной болезни, сдавления и перегибов желчных протоков, дискинезии желчного пузыря и желчных путей. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренних органов, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др...
Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, алкогольных напитков, острый воспалительный, процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т.д.).
Симптомы, течение. Хронический кальку-лезный холецистит чаще проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянной тупой болью в правом подреберье.
Для бескаменного холецистита более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница; желтуха не характерна.
В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря.
При пальпации живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи.
При осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит) печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса.
При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.
При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни.
После приема раздражителя — холецистокинетика (обычно два яичных желтка) — отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря.
В диагностике бескаменного холецистита важную роль играет дуоденальное зондирование, бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.
Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности — лишь на периоды обострений болезни.
Возможно присоединение холангита, гепатита, панкреатита.
Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.
Хронический холецистит дифференцируют с язвенной болезнью, хроническим панкреатитом, синдромом раздраженной толстой кишки.
Лечение хронического калькулезного холецистита — это лечение желчнокаменной болезни.
При обострениях хронического бескаменного холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите.
В легких случаях возможно амбулаторное лечение.
Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4-6 раз в день, противопаразитарные, антибактериальные средства (эритромицин, доксициклин, ципроф-локсацин, цефуроксим акстеил, бисептол и др.).
Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока используют спазмолитические и холинолитические средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа, метацин и др.), а при нерезких обострениях и в период стихания воспалительных явлений — слепые (беззондовые) тюбажи с сульфатом магния или теплой минеральной водой (Ессентуки №17 и др.).
При выраженной боли применяют баралгин, анальгин в/м, паранефральные новокаино-вые блокады, вводят 30-50 мл 0,25-0,5% раствора новокаина внутрикожно над областью максимальной болезненности или же назначают электрофорез с новокаином на эту зону.
Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострения, так и в период ремиссии широко применяют желчегонные средства: аллохол (по 2 таблетки 3 раза в сутки), холензим (по 1 таблетке 3 раза в сутки), фламин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) и т.п., курс лечения — 3-4 нед.
По показаниям используют ферментные препараты (креон, или дигестал, или фестал, или панзинорм и т.п.), средства, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (цизаприд, домперидон, дебридат и др.), антациды (фосфалюгель, маалокс и др.).
В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (УВЧ, индуктотермия и др.). Проводят лечение минеральной водой (Ессентуки №4 и №17, Славяновская, Смирновская и др.), а также сульфатом магния (по 1 столовой ложке 25% раствора 2 раза в день) или карловарской солью (по 1 чайной ложке в стакане теплой воды 3 раза в день).
После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Труска-вец, Моршин и др.). Хирургическое лечение хронического бескаменного холецистита обычно не проводится.
Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.