Если у пациента с типичной клинической картиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при эндоскопии выявляется воспалительное повреждение слизистой оболочки пищевода, диагностируется рефлюкс-эзофагит; если повреждения отсутствуют, говорят об «эндоскопически негативной» ГЭРБ.
Этиология, патогенез. Желудочно-пищевод-ный рефлюкс развивается, главным образом, при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
Относительная недостаточность кардии возникает при повышении внутрижелудочного давления, абсолютная недостаточность может быть обусловлена органическими изменениями гладкомышечных волокон пищевода (например, вследствие хирургического вмешательства, бужирования пищевода, при системной склеродермии) или нарушением его нервной регуляции.
Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается при употреблении некоторых продуктов питания (шоколада, кофе, цитрусовых, томатов), под влиянием алкоголя, никотина, некоторых лекарственных средств (антагонистов кальция, нитратов, бета-адреноб локаторов, холинолитиков, теофидлина и др.). Кроме того, к возникновению заболевания предрасполагают вынужденное положение тела с наклоном туловища, ожирение, беременность. Определенную роль может играть наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Симптомы, течение. Основные проявления ГЭРБ — изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения или боль за грудиной, возникающие после еды (особенно, жирной), при наклоне туловища вперед, нередко — ночью, а также отрыжка воздухом, дисфагия.
Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании, выявляющем грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, суточном мониторировании пищеводного рН (при кислотном рефлюксе рН снижается до 4 и менее) и при эндоскопии, позволяющей подтвердить воспаление и изъязвление слизистой оболочки пищевода.
Различают 4 степени рефлюкс-эзофагита: I — единичные несливающиеся эрозии; II — сливающиеся эрозии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода; III — язвенные поражения нижней трети пищевода, сливающиеся и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки дистального отдела пищевода; IV — хроническая язва, стеноз пищевода, пищевод Баррета.
Дифференциальный диагноз проводят с ишемичес-кой болезнью сердца, стенокардией; однако в отличие от ангинозных приступов, боль при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возникает не при нагрузке, а в горизонтальном положении, связана с приемом пищи, купируется не нитратами, а антацидами.
В большинстве случаев заболевание протекает без существенного прогрессирования; периоды ремиссии могут достигать нескольких лет; частые рецидивы могут наблюдаться при выраженном эрозивном реф-люкс-эзофагите.
Возможные осложнения — пептичес-кие язвы пищевода, пищеводно-желудочные кровотечения, стенозирование пищевода, развитие пищевода Баррета (характеризуется обнаружением в биоптатах цилиндрического эпителия, значительно увеличивает риск возникновения рака пищевода). Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути может приводить к развитию у этих больных ларингита, фарингита, бронхообструктивных заболеваний, аспи-рационных пневмоний и др.
Лечение. Диетотерапия: частое, дробное питание; прием пищи, не позднее чем за 3-4 ч до сна; отказ от употребления продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, прекращение приема алкоголя и курения.
Целесообразно избегать приема лекарств, способствующих рефлюксу. Снижение массы тела при ожирении; с целью предотвращения желудоч-но-пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса, ношение тесной одежды, тугих поясов.
Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища.
Медикаментозная терапия: при отсутствии видимых повреждений пищевода применяют комбинацию проки-нетика (домперидон — мотилиум, или цизаприд — координакс) и аитацида (маалокс, ренни и т. п. 3 раза в сутки за 1 ч до еды), продолжительность курса — 10 дней.
При рефлюкс-эзофагите к терапии добавляют препараты, подавляющие желудочную секрецию (бло-катор Н2-гистаминовых рецепторов — ранитидин или фамотидин, либо ингибитор протонного насоса — омепрозол, или рабепразол, или лансопразол).
Дозы препаратов и продолжительность терапии зависят от выраженности эндоскопических изменений.
При рефрактерных формах заболевания используют также сукральфат (вентер, сукратгель) по 1 г 4 раза в сутки за 30 мин до еды.
При развитии осложнений (стриктур пищевода, повторных кровотечений, пищевода Баррета, аспирационных пневмоний) возможно хирургическое восстановление функции нижнего пищеводного сфинктера.
Профилактика. Больные подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, обследование (осмотр, общий анализ крови, мочи) проводится один раз в год, контрольное эндоскопическое исследование показано больным, у которых не достигнута ремиссия, либо выявлен пищевод Баррета.