Этиология. Цирроз может развиться в исходе вирусного гепатита В и С; аутоиммунного гепатита, вследствие хронического алкоголизма, воздействия токсических веществ и лекарственных средств (метотрексат, амиодарон); на почве холестаза при длительном сдавлении или закупорке желчных протоков; метаболических расстройств (гемохроматоз, гепатоце-ребральная дистрофия, недостаточность at-антитрипсина, врожденный тирозиноз), венозного застоя (хроническая правожелудочковая недостаточность, синдром Бадда —Киари).
При неустановленной этиологии говорят о криптогенном циррозе печени.
Патогенез. Непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором происходит при длительном воздействии иммунологических нарушений, проявляющихся в приобретении белками печени антигенных свойств и выработке к ним антител.
В основе первичного (холангиолитического) билиарного цирроза лежит длительный внутри-печеночный холестаз.
При вторичном билиарном циррозе печени имеет значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит, выработка антител к белкам эпителиальных клеток желчных канальцев.
При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, наблюдаются выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушаются дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи.
Нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические изменения в паренхиме печени.
Характерна также узловая регенерация гепатоцитов.
По степени функциональных нарушений различают цирроз компенсированный и декомпенсированный, но морфологическим признакам мелкоузловой, крупноузловой и смешанный.
Симптомы, течение. Наряду с увеличением или уменьшением размеров печени характерны ее уплотнение, сопутствующая спленомегалия, симптомы портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен гемморроидального сплетения, пищевода и кардиального отдела желудка, а также подкожных околопупочных вен, расходящихся в разные стороны от пупочного кольца — «голова Медузы»), желтуха.
Нередко наблюдается тупая или ноющая боль в области печени, усиливающаяся после погрешностей в диете и физической работы; диспепсические явления; кожный зуд, обусловленный задержкой выделения и накоплением в тканях желчных кислот.
При осмотре больного выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: телеангиэктазии («звездочки», «паучки») на коже верхней половины туловища, эритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый язык» малинового цвета, «печеночный язык». Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных пало- чек, у мужчин — гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке ив подмышечных впадинах.
Часто выявляют анемию (нормохромную, иногда -макроцитарную, после кровотечения из варикозно-расширенных вен — гипохромную), лейко- и тромбо-цитопению (признаки гиперспленизма), повышение СОЭ, удлинение протромбинового времени.
При биохимическом исследовании наблюдаются гипербилирубинемия, повышение уровня щелочной фосфатазы (особенно при билиарном циррозе), трансаминаз (чаще при алкогольном гепатите с исходом в цирроз). Отмечают гипергаммаглобулииемию, изменение показателей белковых и осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др.).
При желтухе в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторных исследований (которые, однако, слабо коррелируют с гистологической картиной). Ультразвуковое исследование выявляет повышенную эхогенность ткани печени с появлением хаотически расположенных акустически плотных участков.
При радионуклидном сканировании характерно снижение накопления радионуклидов в печени и их повышенное нерегулярное поглощение селезенкой и костным мозгом. Эндоскопическое исследование позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода.
Диагноз верифицируют с помощью лапароскопии с биопсией ткани печени и пункционной биопсии, выявляющей узлы с окружающей их фиброзной тканью. Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличии характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений — сохранением основных функций печени. Обычно у этих больных все же наблюдаются повышенная утомляемость, снижение работоспособности, метеоризм. Декомпенсированный цирроз печени проявляется признаками печеночной недостаточности (печеночной энцефалопатией, кровотечениями, внепеченочными кожными знаками и др.), асцитом, портальной гипертензией, лабораторными изменениями, свидетельствующими о снижении функциональной способности печени.
Для оценки степени декомпенсации цирроза печени используется класса фикация Чайлда {табл.). Таблица.
Классификация цирроза печени по Чайлду Показатели Показатели А В С Билирубин в сыворотке крови (мкмоль/л) Менее 34-
Более Альбумин в сывортке крови (г/л) Менее 30-
Более Асцит Нет Легко контролируемый Плохо контролируемый Энцефалопатия Нет Незначительная Выраженная Питание Отличное Хорошее Плохое Прогноз Хороший Благоприятный Плохой Прогноз неблагоприятный при декомпенсиро-ванном циррозе, несколько лучше (в отношении продолжительности жизни и длительности сохранения работоспособности) — при компенсированном.
При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом определяется причинами, вызвавшими закупорку желчного протока (опухоль, камень и др.) и возможностью их устранения. Ухудшается прогноз больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе; такие больные нередко погибают от повторного кровотечения.
При декомпен-сированном циррозе печени повышен риск рака печени, возможно развитие спонтанного перитонита.
Лечение при декомпилированных циррозах и возникновении осложнений стационарное.
Назначают постельный режим, диету №5. Явления диспепсии уменьшаются при использовании ферментных препаратов, не содержащих желчные кислоты (креон, панцит-рат, мезим форте, панкреатин и др. 3-4 раза в сутки перед едой).
При асците показаны бессолевая диета, диуретики, спиронолактбн, при отсутствии эффекта — парацентез.
При первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности (лакту-лоза 60 мл в сутки постоянно, неомицин сульфат 0,5-1 г 4 раза в сутки курсами по 5 дней, клизмы с сульфатом магния — 15-20 г на 100 мл воды), викасол при снижении протромбинового времени.
При выраженной гипоальбуминемии — плазма, альбумин в/в.
При декомиенсированном циррозе показаны витамины В^ Вб, кокарбоксилаза, липоевая кислота. Терапия цирроза печени во многом зависит от его этиологии.
При циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита, показано лечение преднизолоном (поддерживающая доза — 5-10 мг), при недостаточном эффекте и .отсутствии противопоказаний (гранулоцитопении и тромобоцитопении) — аза-тиоирином (25 мг в сутки);
· при циррозе печени, развившемся на фоне хронического вирусного гепатита В или С (при наличии признаков репликации вируса, высокой активности гепатита) — интерферо-нотерапия;
· при первичном билиарном циррозе — урсодезоксихолевая кислота (750 мг в сутки постоянно), холестирамин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию (4-12 г в сутки в зависимости от выраженности кожного зуда);
· при вторичном билиарном циррозе — хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока;
· при гемохроматозе — дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/м и кровопускания;
· при гепатолентикулярной дегенерации — постоянный прием пенцилламина в индивидуально подобранной дозе (подробнее — см. соответствующие разделы).
При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода необходимы срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, введение сосудосуживающих средств (вазопрессин, соматостатин и др.), остановка кровотечения с помощью механической баллонной тампонады или эндоскопической склеротерапии (паравазального или интравазального введения склерозантов).
При компенсированном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показаны диета №5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальной гипертензии), прием полиферментных препа- ратов (креон, панцитрат, мезим форте и др.) курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные напитки.
При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы операций).
Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.
Профилактика: рациональное питание, действенный санитарно-технический надзор на производствах, связанных с гепатотропными ядами, борьба с алкоголизмом. Своевременное лечение хронических гепатитов и заболеваний, протекающих с холестазом.
Таблица.
Классификация цирроза печени по Чайлду. Показатели Показатели